ประกันสุขภาพ หรือ Health insurance คือ เป็นการประกันภัย ที่เกิดขึ้นจากการเจ็บป่วย หรือจากการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ อาทิเช่น หกล้มแขนขาแพลง หรือ หัก หรือ ไม่สบายป่วยเป็นไข้ เป็นต้น โดยบริษัทประกันภัย (ที่เราได้ทำไว้) จะต้องทำสัญญาชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นให้กับผู้เอาประกันภัย (นั่นก็คือตัวเรา) นั่นเอง
หากว่ากันตามนิยามตามสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (หรือ ชื่อย่อว่า คปภ.) เขาว่าเอาไว้ว่า “การประกันสุขภาพ คือ การประกันภัยที่บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น จากการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุให้แก่ผู้เอาประกันภัย”
โดย ทาง คปภ.ได้ระบุเอาไว้ว่า การประกันสุขภาพแบ่งออกเป็น 2 ประเภท
ได้แก่ การประกันภัยอุบัติเหตุ และสุขภาพหมู่และการประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพรายบุคคล ทั้ง 2 ประเภท ให้ความคุ้มครองที่เหมือนกัน
โดยสิทธิประโยชน์หรือความคุ้มครองที่เราจะได้รับ ก็จะมีดังต่อไปนี้ อาทิเช่น การเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายจากการประสบอุบัติเหตุ ค่าใช้จ่ายจากการผ่าตัด ค่าใช้จ่ายจากการรักษาที่คลินิกของโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร ค่าใช้จ่ายในการทำฟัน การชดเชยค่าใช้จ่าย เป็นต้น
ประกันสุขภาพ มีกี่ประเภท มีอะไรบ้าง?
1. ประกันสุขภาพ สำหรับผู้ป่วยนอก (OPD – Out Patient Department)
“เจ็บป่วย ไม่สบาย ไปรักษา แต่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล”
ความหมายของผู้ป่วยนอก ก็คือ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่สามารถกลับบ้านได้เลย โดยไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในสถานพยาบาลนั่นเอง สำหรับประกันสุขภาพสำหรับผู้ป่วยนอก จะให้ความคุ้มครองในกรณีที่ผู้เอาประกันได้รับการรักษาในโรงพยาบาลน้อยกว่า 6 ชั่วโมง หรือไม่จำเป็นต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล แค่พบแพทย์ วินิจฉัย แล้วจ่ายยา ก็กลับบ้านได้ หรือ กรณีที่มีอาการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง เช่น เกิดอุบัติเหตุเล็กน้อย หกล้ม ข้อเท้าแพลง มีดบาด เป็นไข้หวัด ปวดหัว ตัวร้อน เจ็บคอ ไอ แพ้อากาศ หรือ อื่นๆ เป็นต้น
2. ประกันสุขภาพ สำหรับผู้ป่วยใน (IPD – In Patient Department)
“เจ็บป่วย ไม่สบาย ไปรักษา แต่ต้องนอนโรงพยาบาล”
ความหมายของผู้ป่วยใน ก็คือ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลมากกว่า 6 ชั่วโมงขึ้นไป สำหรับประกันสุขภาพสำหรับผู้ป่วยใน เป็นแผนประกันสุขภาพที่ให้ผู้ทำประกัน ต้องลงทะเบียนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ได้ติดต่อกันเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง โดยต้องได้รับการวินิจฉัย และคำแนะนำจากแพทย์ก่อนเสมอ รวมถึงการรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยในแต่เสียชีวิตก่อน 6 ชั่วโมงด้วย
3. ประกันสุขภาพ สำหรับโรคร้ายแรง (ECIR – Enhanced Critical Illness Rider)
“โรคร้ายแรง อาทิเช่น โรคหัวใจ, โรคมะเร็ง, โรคหลอดเลือดสมอง เป็นโรคที่ต้องใช้การรักษาเป็นระยะเวลานานและมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง”
ซึ่งประกันสุขภาพที่มีอยู่อาจจะไม่เพียงพอ ก็เลยมีประกันสุขภาพสำหรับโรคร้ายแรงเพิ่มขึ้นมา เพื่อให้ความคุ้มครองเกี่ยวกับโรคร้ายแรงที่ต้องได้รับการรักษาโดยแพทย์เฉพาะทางและต้องรักษาต่อเนื่อง ซึ่งประกันแบบนี้ จะระบุในกรมธรรม์ว่า จะจ่ายเงินเมื่อเราเป็นโรคอะไรบ้าง? จ่ายเมื่อตรวจเจอ หรือเป็นโรคอยู่ที่ระดับไหน อย่างไร? เป็นต้น
4. ประกันสุขภาพ สำหรับอุบัติเหตุ (PA – Personal Accident Insurance)
“อุบัติเหตุ หรือ เสียชีวิต ก็ได้รับความคุ้มครอง”
เป็นประกันที่ให้ความคุ้มครอง ในกรณีเกิดอุบัติเหตุและได้รับบาดเจ็บ ไม่ว่าจะมีอาการบาดเจ็บเล็กน้อยไปจนถึงขั้นทุพพลภาพ หรือเสียชีวิต ทางบริษัทประกัน เขาจะเป็นผู้รับผิดชอบชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาตัวของเรา และถ้าหากร้ายแรงถึงขั้นต้องสูญเสียอวัยวะ ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ บริษัทประกันจะต้องจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้เราด้วย
5. ประกันสุขภาพ สำหรับชดเชยรายได้
“อุบัติเหตุ หรือ เจ็บป่วย ต้องพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล ก็ได้รับการชดเชยรายได้ด้วย”
เป็นประกันที่ให้ความคุ้มครองเกี่ยวกับรายได้ในระหว่างนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล โดยบริษัทประกันจะชดเชยค่าสินไหมทดแทนเป็นรายวันให้ ซึ่งเงินจำนวนนี้ก็เพื่อเป็นการชดเชยรายได้เมื่อเราไม่สามารถทำงานได้จากการพักรักษาตัวนั่นเอง รายละเอียดก็จะแตกต่างกันไปตามแต่ละกรมธรรม์ เช่น ชดเชยวันละ 300 บาท 500 บาท หรือวันละ 1,000 บาท เป็นต้น ซึ่ง จำนวนเงินที่เขาชดเชยรายได้ให้เรา ก็ขึ้นอยู่กับแต่เบี้ยประกันที่เราจ่ายในแต่ละปีด้วย (ยิ่งจ่ายเยอะ ก็ยิ่งได้เงินชดเชยต่อวันเยอะ) อย่างไรก็ตาม หากมีงานประจำและมีรายได้เป็นเงินเดือนประจำอยู่แล้ว ก็อาจจะไม่จำเป็นต้องเลือกแบบประกันที่ต้องจ่ายเบี้ยประกันต่อปี เพื่อให้มียอดเงินชดเชยสูงๆ ก็ได้
แล้วเราควรซื้อประกันสุขภาพแบบไหนดี และ อย่างไรถึงจะพอเหมาะ?
โดยส่วนมาก ประกันสุขภาพที่มีเห็นกันในท้องตลาด ก็จะเป็นแบบผสม คือ มีทั้ง IPD, OPD, PA หรือ มีชดเชยรายได้ ทั้งนี้รูปแบบประกันสุขภาพ ก็คงต้องขึ้นอยู่กับความเสี่ยง ความคุ้มครองที่เราต้องการ และ ราคาที่เราสามารถจ่ายไหวด้วย เพราะคนทำงานในแต่ละคนก็อาจจะมีปัจจัยในการตัดสินใจที่ไม่เหมือนกัน
ในบทความนี้ แอดมินขอนำเสนอแนวทางง่ายๆ ในการใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาเลือกซื้อประกันสุขภาพดังนี้
- วิถีการดำเนินชีวิตของเรา การกิน อยู่ การเดินทาง และ อาชีพของเรา มีความเสี่ยง ที่มีผลกระทบต่อเรื่องสุขภาพ หรือ สุมเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติเหตุได้มากน้อยแค่ไหน เพราะเรื่องนี้มีผลต่อค่าใช้จ่ายในเรื่องการรักษาพยาบาลที่ตามมา
- ตรวจสอบประกันสุขภาพที่มีอยู่เดิม (ของบริษัท) ว่ามีครอบคลุมอะไรบ้าง? เราจะได้รู้ว่า หากนำความเสี่ยงในข้อแรกมาพิจารณา เราจะต้องวางแผนต่อไป อย่างไร?
- ประมาณการจากการประเมินในข้อแรก หากเราป่วยในกรณีของ IPD ค่ารักษาพยาบาลต่อครั้งหรือค่าห้องจะเป็นเท่าไร? ต้องการการชดเชยรายได้ไหม? หากเราป่วยในกรณีของ OPD ค่ารักษาพยาบาลต่อครั้งควรเป็นเท่าไรฦ (หรือต้องซื้อเพิ่มจากที่บริษัทมีให้อยู่แล้วอีกเท่าไร) เป็นต้น ทั้งหมดก็เพื่อเป็นการให้มั่นใจว่าประกันสุขภาพเพียงพอต่อค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น
- เมื่อได้เงื่อนไขและความต้องการแล้ว ก็ต้องมาพิจารณาเบี้ยประกัน ว่าเราสามารถชำระทุกปีไหวไหม? หากได้ จากนั้นก็ต้องทำการเปรียบเทียบสัก 3-4 ราย เพื่อดูว่า เบี้ยประกันรายใดถูกและคุ้มค่าที่สุด และ หากมีการให้ผ่อนชำระเป็นงวดๆ ก็ถือว่าดี เพราะเป็นการทะยอยจ่า แต่ได้รับความคุ้มครองตั้งแต่เริ่มทำทันที
ราคาเบี้ยประกัน ทำไมบางคนถูก บางคนแพง เขาพิจารณาจากอะไรบ้าง?
บางคนก็ต้องจ่ายเบี้ยประกันแพง จนรู้สึกไม่อยากทำ บางคนมีโอกาสที่จะซื้อประกันด้วยเบี้ยประกันถูกๆ แต่ก็ยอมไม่ซื้อ แล้วเรื่องของเบี้ยประกัน ทำไมถึงมีความแตกต่างกัน เขามีหลักการคิดมาอย่างไร? เรามาหาคำตอบเรื่องนี้กัน ขออ้างอิงจาก ข้อมูลของ คปภ. อัตราเบี้ยประกันภัย ขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้
- อายุ : อายุของผู้เอาประกันภัยที่แตกต่างกัน สามารถแสดงถึงโอกาสที่ร่างกาย จะบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย รวมถึงการได้รับผลกระทบแทรกซ้อนแตกต่างกันไปด้วย เพราะบุคคลทั่วไปเมื่อมีอายุมากขึ้น ก็จะมีโอกาสเกิดปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพ ได้มากขึ้น และถ้าได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยแล้ว ประสิทธิภาพในการที่ร่างกาย จะซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอก็จะลดลง มีโอกาสที่จะได้รับผลกระทบรุนแรง และต้องใช้เวลาในการพักรักษาตัวนานกว่าบุคคลที่มีอายุน้อยกว่า
- เพศ : ปัจจุบันความเสี่ยงภัยของเพศหญิงจะไม่แตกต่างจากเพศมากนัก แต่อย่างไรก็ตามความแข็งแรงของสุขภาพร่างกาย ยังมีความแตกต่างกันอยู่โดยปกติเพศหญิงจะใช้เวลาในการฟื้นตัวจากการเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บทางร่ายกายนานกว่าเพศชาย ผู้รับประกันภัยจึงอาจจะรับประกันภัย โดยกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสูงกว่าเพศชาย
- สุขภาพ : ได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพและการรักษาพยาบาล รวมทั้งสภาพร่ายกายของผู้ขอเอาประกันภัย บุคคลที่มีสุขภาพร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์ไม่เคยมีประวัติการเจ็บป่วยรุนแรง โอกาสที่จะได้รับการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยร้ายแรง หรือได้รับผลกระทบจนทุพพลภาพเป็นเวลานานในอนาคต ก็ย่อมเป็นไปได้น้อยกว่าบุคคลที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอผิดปกติ หรือมีประวัติการเจ็บป่วยร้ายแรงมาก่อน อีกทั้งอาการผิดปกติของร่างกาย หรือจิตใจบางอย่างจะก่อให้เกิดแนวโน้ม หรือความเป็นไปได้สูงในการเกิดอุบัติเหตุ เช่น โรคลมบ้าหมู ประสาทหลอน หรืออาการตื่นตกใจง่าย เป็นต้น
- อาชีพ : อาชีพแสดงถึงกิจกรรมที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของแต่ละบุคคลซึ่ง จะนำไปสู่ความเสี่ยงภัยหรือแนวโน้มที่จะได้รับบาทเจ็บ หรือเจ็บป่วยที่ต่างกันออกไป
- การดำเนินชีวิต : แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพ หรือ อุบัติเหตุของบุคคลที่แตกต่างกันไป อาทิเช่น การดื่มแอลกอฮอล์ การเล่นกีฬาที่เสี่ยงอันตราย เป็นต้น
สำหรับการประกันภัยหมู่จะต้องมีการพิจารณาถึงจำนวนบุคคลที่จะเอาประกันภัย ด้วยเพราะถ้าจำนวนบุคคลมาก การกระจายความเสี่ยงจะมีมากกว่า ซึ่งจะทำให้อัตราเบี้ยประกันภัยต่ำลงได้
การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท ย่อมขึ้นอยู่กับสุขภาพ และ อายุของผู้เอาประกันภัยเป็นสำคัญ และในการให้ความคุ้มครองแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทจะไม่คุ้มครอง “โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันภัย” อาทิเช่น หากผู้เอาประกันภัยเป็นโรคเบาหวานมาก่อนการทำประกันภัย บริษัทจะไม่คุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นต้องรักษาตัวด้วยโรคเบาหวาน แต่จะคุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นเกิดเป็นโรคหัวใจขึ้นมาภายหลัง
ดังนั้น หากผู้ขอเอาประกันภัยที่มีสุขภาพไม่แข็งแรง หรือมีโรคประจำตัวหลายอย่างโอกาสที่จะเจ็บป่วยในอนาคต ย่อมมากกว่าผู้มีสุขภาพแข็งแรง บริษัทอาจจะพิจารณารับประกันภัยผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้น ด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าคนปกติ หรืออาจจะไม่รับประกันภัยเลยก็ได้
ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยเจ็บป่วยด้วยโรคที่รุนแรง เช่น เอดส์ มะเร็ง บริษัทมักจะไม่รับประกันภัย
บทสรุป
เรื่องของประกันสุขภาพ ถึงตรงนี้ หากถามว่าจำเป็นไหม? ก็คงต้องตอบว่าจำเป็น เพราะเป็นการบริหารความเสี่ยงในเรื่องค่าใช้จ่ายที่เกิดจากปัญหาทางด้านสุขภาพของเราเอง หรือ รวมไปถึงคนในครอบครัวของเรา
และ ยังช่วยตัดปัญหาในเรื่องภาระค่าใช้จ่ายของเราไปได้เยอะ อย่าลืมว่า ค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้นทุกปี เราเองก็อายุมากขึ้นทุกปีด้วย ก็ย่อมมีโอกาสที่จะป่วยได้ง่ายขึ้น หรือ ป่วยบ่อยได้ด้วยเช่นกัน
ดังนั้น การซื้อประกันสุขภาพ ก็เปรียบเสมือน ตัวช่วยของเราในยามที่เราเจ็บป่วยนั่นเอง
